Деконъюгация желчных кислот

Мальабсорбция

Деконъюгация желчных кислот

Заболевания, при которых нарушаются процессы переваривания пищи и/или последующего всасы­вания питательных веществ, традиционно класси­фицируются либо как первичные нарушения пище­варения, либо как нарушения функции всасывания (мальабсорбция). Тем не менее такая классификация может ввести в заблуждение, так как процессы пи­щеварения и всасывания неразрывно связаны меж­ду собой, а нарушение всасывания является неиз­бежным следствием нарушения пищеварения.

Например, у большинства больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы есть связанные с ней нарушения функции тонкого кишеч­ника, а большинство болезней, затрагивающих тонкий кишечник, будут неизбежно влиять на завершающие процессы пищеварения, происходящие на поверхно­сти слизистой оболочки кишечника, обращенной в его просвет. Поэтому термин «мальабсорбция» является всеобъемлющим, охватывая все аспекты нарушений пищеварения и всасывания.

Использование такого широкого определения мальабсорбции удобно для классификации заболеваний.

Классификация мальабсорбции по расположению первичных нарушений следующим образом:

  • дослизистые (в просвете кишечника),
  • сли­зистые
  • постслизистые (гемолимфатические).

Соответствующие патофизиологические меха­низмы мальабсорбции также могут быть классифицированы в зависи­мости от того, на какие фазы процесса (дослизистые, слизистые или постслизистые) они отрицательно влияют.

Тем не менее важно распознать дополнительные факторы мальабсорбции (такие как нарушения пе­ристальтики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или иммунологической функции), которые также мо­гут иметь место и которым часто сопутствуют изме­нения в просвете кишечника, на слизистой оболочке или в токе крови/лимфы.

В зависимости от задействованных механизмов одно или множество питательных веществ могут быть мальабсорбированы, что проявляется в виде различ­ных клинических признаков.

[attention type=yellow]

Продолжи­тельные заболевания сопровождаются различными нарушениями, в том числе потерей веса, диареей, мы­шечным истощением, коагулопатией, изменениями в кожном и шерстном покровах, анемией, гипопротеинемией.

[/attention]

Хотя документированные отчеты о недо­статке специфичных питательных веществ редки, есть данные о недостатке витаминов К и В12.

Нарушения функции на дослизистом этапе (мальабсорбция в просвете кишечника)

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы

Первичная экзокринная панкреатическая недостаточность: прогрессивная гибель панкреатических ацинозных клеток в конечном счете приводит к мальабсорбции из-за неадекватной выработки пищеварительных фер­ментов. На активность панкреатической липазы может отрицательно влиять гиперсекреция желудочной кислоты и недостаток желчных кислот.

Инактивация панкреатических пищеварительных ферментов: когда гиперсекреция желудочной кислоты достигает слишком высокого уровня (особенно при синдроме Золлингера-Эллисона, при котором присутствует гипергастринемия из-за наличия опухоли), pH в просвете кишечника может быть сдвинут в сторону кислотности. Это является достаточным для обратимой деактивации протеазы и необратимой де­натурации липазы. Следствием этого является мальабсорбция жира. Лечение мальабсорбции такого типа, подавляющее выделение кис­лоты желудочного сока, нормализует пищеваритель­ную функцию ферментов поджелудочной железы.

Дефицит солей желчных кислот

Недостаточная секреция солей желчных кислот: нормальное пищеварение и усвоение жиров, входя­щих в состав пищи, зависит от соответствующей сек­реции желчи.

Желчные кислоты участвуют в процессе эмульгирования жира, активации (с ко-липазой) ли­пазы поджелудочной железы, а также формировании мицелл, что способствует транспортировке продуктов переваривания жиров к слизистой оболочке кишеч­ника.

Отсутствие солей желчных кислот не блокирует полностью усвоение жиров; другие механизмы обе­спечивают примерно 50% от показателя их усвоения в норме, но при отсутствии липазы поджелудочной железы стеаторея более выражена.

Однако при соот­ветствующей внутри- и внепеченочной обструкции желчных путей по любой причине всасывание жиров жирорастворимых витаминов будет нарушено (возникает мальабсорбция от умеренной до средней степени).

Полная обструкция желчных протоков приводит не только к соматиче­ской желтухе, вызванной гипербилирубинемией, но и к появлению светлого (лишенного желчи) кала вследствие недостаточности желчных пигментов в по­лости ЖКТ. Цвет кала зависит, главным образом, от метаболизма желчных пигментов. Требуется очень не­большое количество желчи для образования кала ко­ричневого цвета, а, значит, появление светлого кала — сигнал полной обструкции желчных протоков. И хотя цвет кала может свидетельство­вать о состоянии системы желчных протоков, к тому же следует отметить, что он зависит и от кормления, времени прохождения содержимого по кишечнику и назначения антибиотиков.

Снижение секреции солей желчных кислот, обра­зующихся в печени, иногда может происходить при поражении клеток печени. Однако в отсутствие жел­тухи тем не менее дефицит солей также приводит к на­рушению всасывания жиров.

Однако эти нарушения при таких условиях обычно невелики, они чаще про­являются в виде снижения всасывания жирораство­римых витаминов (витамины К и Е), а не в наличии явной стеатореи.

В целом больные с заболеваниями печени имеют много других потенциально опасных нарушений (кроме тех, что вызваны мальабсорбцией).

[attention type=red]

Деконъюгация желчных солей: нарушение всасывания жиров может отмечаться у больных с чрезмерным ростом микрофлоры тонко­го кишечника (SIBO). Конъюгированные желчные кислоты существуют в виде полностью ионизирован­ных, водорастворимых желчных солей при нейтраль­ном pH.

[/attention]

В такой форме они участвуют в образовании мицелл и свободно перемещаются в полости тонкого кишечника, поскольку не абсорбируются слизистой оболочкой кишечника до контакта со специфически­ми рецепторами в подвздошной кишке.

Микрофлора в полости кишечника, особенно облигатные анаэроб­ные бактерии, в состоянии деконъюгировать желчные кислоты для образования протонированных форм (неионизированных, липидорастворимых) свободных желчных кислот, которые быстро всасываются пассив­ным образом по всей длине ТК, что немного снижает их эффективность либо сказывается на способности участвовать в образовании мицелл. Лечение мальабсорбции антибио­тиками при SIBO нормализует активность желчных солей. SIBO трудно поддается диагностике.

Осаждение желчной соли: некоторые препараты, включая неомицин, вызывают осаждение желчных солей; таким образом, эти соли не могут эффективно участвовать в образовании мицелл и возникает мальабсорция.

Глицин-конъюгированные желчные кислоты также выпадают в осадок при pH ниже 5,0.

Вдобавок жир­ные кислоты протонируются при pH ниже 6,0 и плохо растворяются в мицеллах желчной соли, что является дополнительным фактором, приводящим к наруше­нию всасывания жиров при гиперсекреции кислоты желудочного сока.

Разрушение или отсутствие желчных солей: при тяжелых заболеваниях подвздошной кишки либо после ее резекции нарушается резорбция желч­ных кислот, это приводит к мальабсорбции и диарее; в таких случаях препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин), могут помочь устранить диарею.

Однако хроническое нарушение всасывания желчных кислот может в конце концов привести к прогрессирующему истощению циркулирующего объема желчных кис­лот, к неадекватной концентрации желчных кислот в просвете кишечника и нарушению всасывания жиров.

Пероральное введение желчных кислот в составе пи­щевых добавок способно уменьшить мальабсорбцию, выраженность стеатореи и диареи в таких случаях.

[attention type=green]

Связывание желчных солей: холестирамин — это препарат, предназначенный для связывания желчных солей. Он применяется для ле­чения диареи и мальабсорбции, возникающей вследствие действия желчных солей. Однако холестирамин вызывает сни­жение эффективности желчных солей в процессе вса­сывания жиров, а при чрезмерном потреблении может также вызывать стеаторею.

[/attention]

Избыточный рост микрофлоры тонкого отдела кишечника

SIBO подразумевает значительный или небольшой рост числа одного вида (нескольких видов) бакте­рий в полости верхнего отдела тонкого кишечника, по сравнению с нормальными показателями наличия микрофлоры.

Количественные или качественные на­рушения микрофлоры обычно касаются тех видов бактерий, которые обычно находятся в данном отде­ле кишечника.

Также могут присутствовать бактерии, нехарактерные для верхней части тонкого кишечника.

Нарушения состава микрофлоры могут способство­вать расстройствам всасывания и мальабсорбции при участии следую­щих механизмов:

  • непосредственные неблагоприятные воздей­ствия на ферменты щеточной каемки и белков-носителей;
  • выделение энтеротоксинов;
  • деконъюгация желчных кислот;
  • гидроксилирование жирных кислот;
  • конкурентная «борьба» за питательные веще­ства.

При сочетании первичных механизмов мальабсорбции в просвете кишечника и вторичных механизмов, относящихся к слизистой оболочке, SIBO приводит к нарушению всасывания жиров, жирорастворимых витаминов, углеводов и белков.

Поглощение бактериями пита­тельных веществ (особенно витамина В12), снижение активности ферментов щеточной каемки и повреж­дение белков-носителей играют, возможно, наиболее важную роль в ухудшении всасывания.

Энтеропатия с потерей белка, связанная с SIBO, также способствует прогрессирующему истощению запасов белка, атро­фии мышц и иногда — к гипопротеинемии.

Важно запомнить, что заболевания слизистой обо­лочки тонкого кишечника приводят к нарушению пищеварения в той же степени, как и нарушение всасывания.

Механизмы, вызывающие мальабсорбцию, являются многофакторными, но чаще всего они включают снижение синтеза или повышение распада карбогидраз и пептидаз щеточной каемки, которые обычно участвуют в заключительной фазе процесса пищеварения.

Существует возможность нарушения нормальных процессов пищеварения и всасывания при снижении уровня ферментов щеточной каемки вследствие уменьшения площади поверхности ки­шечных ворсинок или микроворсинок.

[attention type=yellow]

Наиболее распространенная причина хроническо­й мальабсорбции — идиопатическое хроническое воспаление кишечника. В редких случаях возможно определение скрытой либо явной повышенной чувствительности к какой-либо пище или SIBO.

[/attention]

Иногда можно наблюдать атрофию ворсинок с минимальным воспалительным компо­нентом. При кишечной лимфосаркоме наблюдается диффузная опухолевая инфильтрация.

В некоторых географических зонах встречаются разнообразные грибковые и другие виды инфекционных поражений кишечника, такие как гистоплазмоз и фикомикоз, в то время как некоторые виды энтеропатии, вызываемые паразитами, например лямблиями, являются обще­признанными причинами нарушения всасывания. Ре­зекция больших отрезков тонкого кишечника также может привести к мальабсорбции и значительному нарушению всасы­вания питательных веществ (синдром короткого ки­шечника).

Дефицит витамина В12 может вызвать нарушения всасывания вследствие изменений в процессе созре­вания энтероцитов при миграции к кончикам ворси­нок. Хотя специфическое наследуемое нарушение всасывания витамина В12 (отмеченное у ризеншнау­церов, биглей и бордер колли) также признается, все же приобретенный дефицит витамина В12 (например, при SIBO) встречается гораздо чаще.

Нарушения функции в постслизистом слое (мальабсорбция на постслизистом уровне)

Мальабсорбция из-за обструкции в системе лимфотока

Обструкция в сосудах лимфатической системы мо­жет быть следствием первичных либо вторичных изменений давления в сосудистой системе, куда впа­дают лимфатические сосуды (например, при сердеч­ной недостаточности).

Данное нарушение приводит к ухудшению всасывания хиломикронов (ив связи с этим — к возникновению стеатореи), лимфоцитов и белков внеклеточной жидкости, находящихся в лимфе.

В некоторых случаях мальабсорбции усиленная потеря таких белков может превысить ограниченную способность компенсаторного увеличения количества альбуминов и других белков путем их синтеза, что приводит к пангипопротеинемии.

Мальабсорбция из-за заболеваний сосудов

Хроническая портальная гипертензия как следствие заболевания печени (цирроз), васкулита кишечника, тромбоз или опухолевая инфильтрация могут приве­сти к нарушению всасывания питательных веществ — мальабсорбции и,  возможно — к потере белка в кишечнике. Ишемия кишечника также может стать причиной нарушений всасывания.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-gastroenterologii/malabsorbciya.html

Какую функцию выполняют желчные кислоты в крови: синтез, роль

Деконъюгация желчных кислот

Желчные кислоты – специфические компоненты желчи, представляющие собой конечный продукт метаболизма холестерина в печени. Сегодня поговорим о том, какую функцию выполняют желчные кислоты и каково их значение в процессах переваривания и усвоения пищи.

Роль желчных кислот

Желчные кислоты – органические соединения, имеющие большое значение для нормального течения пищеварительных процессов. Это производные холановой кислоты (стероидные монокарбоновые кислоты), которые образуются в печени и вместе с желчью выделяются в 12-перстную кишку.

Их основное предназначение – эмульгирование жиров, поступающих с пищей и активизация фермента липазы, которая вырабатывается поджелудочной железой для утилизации липидов.

Таким образом, именно желчным кислотам отведена решающая роль в процессе расщепления и всасывания жиров, что является важным фактором в процессе переваривания пищи.

В желчи, вырабатываемой печенью человека, содержатся следующие желчные кислоты:

  • холевая;
  • хенодезоксихолевая;
  • дезоксихолевая.

В процентном выражении содержание этих соединений представлено соотношением 1:1:0,6. Кроме того, в небольших количествах в желчи содержатся такие органические соединения, как аллохолевая, литохолевая и урсодезоксихолевая кислоты.

Сегодня ученые располагают более полными сведениями о метаболизме желчных кислот в организме, об их взаимодействии с белками, жирами и клеточными структурами. Во внутренней среде организма желчные соединения играют роль поверхностно-активных веществ.

[attention type=red]

То есть, они не проникают сквозь клеточные мембраны, но регулирует течение внутриклеточных процессов.

[/attention]

С помощью новейших исследовательских методов установлено, что желчные кислоты влияют на функционирование различных отделов нервной, дыхательной системы и работу пищеварительного тракта.

Функции желчных кислот

Благодаря тому, что в структуре желчных кислот присутствуют гидроксильные группы и их соли, обладающие свойствами детергентов, кислотные соединения способны расщеплять липиды, участвовать в их переваривании и всасывании в стенки кишечника. Кроме того, желчные кислоты выполняют следующие функции:

  • способствуют росту полезной кишечной микрофлоры;
  • регулируют синтез холестерина в печени;
  • участвуют в регуляции водно-электролитного обмена;
  • нейтрализуют агрессивный желудочный сок, поступающий в кишечник с пищей;
  • способствуют усилению перистальтики кишечника и предотвращению запоров:
  • проявляют бактерицидное действие, подавляют гнилостные и бродильные процессы в кишечнике;
  • растворяют продукты липидного гидролиза, что способствует их лучшему усвоению и быстрой трансформации в вещества, готовые для обмена.

Образование желчных кислот происходит в процессе переработки холестерина печенью. После того, как пища попадает в желудок, желчный пузырь сжимается и выбрасывает порцию желчи в 12-перстную кишку. Уже на этой стадии начинается процесс расщепления и усвоения жиров и всасывание жирорастворимых витаминов – А, Е, Д, К.

После того, как пищевой комок достигает конечных отделов тонкого кишечника, появляются желчные кислоты в крови. Затем, в процессе кровообращения они поступают в печень, где соединяются с желчью.

Синтез желчных кислот

Желчные кислоты синтезируются печенью. Это сложный биохимический процесс, основанный на экскрекции избытка холестерина. При этом образуется 2 типа органических кислот:

  • Первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) – синтезируются клетками печени из холестерина, в дальнейшем конъюгируются с таурином и глицином, секретируются в составе желчи.
  • Вторичные желчные кислоты (литохолевая, дезоксихолевая, аллохолевая, урсодезоксихолевая) – образуются в толстом кишечнике из первичных кислот под действием ферментов и кишечной микрофлоры. Микроорганизмы, содержащиеся в кишечнике, могут образовывать более 20 разновидностей вторичных кислот, но практически все они (кроме литохолевой и дезоксихолевой) выводятся из организма.

Синтез первичных желчных кислот проходит в два этапа – сначала образуются эфиры желчных кислот, потом начинается стадия конъюгации с таурином и глицином, в результате чего образуются таурохолевая и гликохолевая кислоты.

В пузырной желчи присутствуют именно парные желчные кислоты – конъюгаты. Процесс циркулирования желчи в здоровом организме происходит от 2-х до 6 раз в сутки, такая периодичность напрямую зависит от режима питания.

В процессе циркуляции около 97% жирных кислот проходят процесс реабсорбции в кишечнике, после чего с кровотоком попадают в печень и вновь выделяются с желчью.

В печеночной желчи присутствуют уже соли желчных кислот (холаты натрия и калия), что объясняет ее щелочную реакцию.

Структура желчных и парных желчных кислот разная. Парные кислоты образуются при соединении простых кислот с таурином и гликоколом, что в несколько раз повышает их растворимость и поверхностно- активные свойства. Подобные соединения содержат в своей структуре гидрофобную часть и гидрофильную головку.

Молекула конъюгированной желчной кислоты разворачивается таким образом, чтобы ее гидрофобные ответвления контактировали с жиром, а гидрофильное кольцо – с водной фазой.

Такое строение позволяет получать стабильную эмульсию, так как процесс дробления капли жира ускоряется, а образующиеся мельчайшие частички быстрее усваиваются и перевариваются.

Нарушения метаболизма желчных кислот

Любые нарушения синтеза и метаболизма желчных кислот приводят к сбоям пищеварительных процессов и поражению печени (вплоть до цирроза).

Снижение объема желчных кислот ведет к тому, что жиры не перевариваются и не усваиваются организмом. При этом происходит сбой механизма всасывания жирорастворимых витаминов (А, Д, К, Е), что становится причиной гиповитаминозов.

[attention type=green]

Дефицит витамина К ведет к нарушению свертываемости крови, что повышает риск развития внутренних кровотечений. На нехватку этого витамина указывает стеаторея (большое количество жира в каловых массах), так называемый «жирный стул».

[/attention]

Пониженные показатели уровня желчных кислот наблюдаются при обструкции (закупорке) желчных путей, что провоцирует нарушение выработки и застой желчи (холестаз), непроходимость печеночных протоков.

Повышенные желчные кислоты в крови становятся причиной разрушения эритроцитов, понижения уровня СОЭ, снижения артериального давления. Эти изменения происходят на фоне деструктивных процессов в клетках печени и сопровождаются такими симптомами, как кожный зуд и желтуха.

Одной из причин, влияющих на уменьшение выработки желчных кислот, может стать дисбактериоз кишечника, сопровождающийся усиленным размножением патогенной микрофлоры.

Кроме этого существует множество факторов, способных повлиять на нормальное течение пищеварительных процессов.

Задача врача – выяснить эти причины, чтобы эффективно лечить заболевания, связанные с нарушением метаболизма желчных кислот.

Анализ на желчные кислоты

Для определения уровня желчных соединений в сыворотке крови применяют следующие методы:

  • колорометрические (энзиматические) тесты;
  • иммунное радиологическое исследование.

Наиболее информативным считается радиологический метод, с помощью которого можно определить уровень концентрации каждой составляющей желчи.

Чтобы определить количественное содержание компонентов назначают биохимию (биохимическое исследование) желчи. Этот метод имеет свои недостатки, но позволяет сделать выводы о состоянии билиарной системы.

[attention type=yellow]

Так, повышение уровня общего билирубина и холестерина указывает на холестаз печени, а снижение концентрации желчных кислот на фоне повышенных показателей холестерина говорит о коллоидной неустойчивости желчи. Если в желчи отмечается превышение уровня общего белка, говорят о наличии воспалительного процесса. Снижение липопротеидного индекса желчи указывает на нарушение функций печени и желчного пузыря.

[/attention]

Для определения выхода желчных соединений на анализ берут кал. Но поскольку это довольно трудоемкий способ, его часто заменяют другими методами диагностики, в числе которых:

  • Проба с секвестрацией желчи. В ходе исследования пациенту в течение трех дней дают холестирамин. Если на этом фоне отмечается усиление диареи, делают вывод, что всасываемость желчных кислот нарушена.
  • Проба с использованием гомотаурохолевой кислоты. В процессе исследования делается серия сцинтиграмм в течение 4-6 суток, что позволяет определить уровень мальабсорбции желчи.

При определении дисфункции метаболизма желчных кислот, кроме лабораторных методов, дополнительно прибегают к инструментальным способам диагностики.

Пациента направляют на УЗИ печени, что позволяет оценить состояние и структуру паренхимы органа, объем патологической жидкости, скопившейся при воспалении, выявить нарушение проходимости желчных протоков, наличие конкрементов и прочих патологических изменений.

Кроме УЗИ могут применяться следующие диагностические методики, позволяющие обнаружить патологии синтеза желчи:

  • рентген с контрастным веществом;
  • холецистохолангиография;
  • чрескожно-чреспеченочная холангиография.

Какой метод диагностики выбрать, лечащий врач решает индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, общего состояния, клинической картины заболевания и прочих нюансов. Курс лечения специалист подбирает по результатам диагностического обследования.

Особенности терапии

В составе комплексного лечения при нарушениях пищеварения часто назначают секвестранты желчных кислот.

Это группа гиполипидемических препаратов, действие которых направлено на снижение уровня холестерина в крови.

Термин «секвестрант» в дословном переводе означает «изолятор», то есть такие лекарства связывают (изолируют) холестерин и те желчные кислоты, которые синтезируются из него в печени.

Секвестранты необходимы для снижения уровня липопротинов низкой плотности (ЛПНП) или так называемого «плохого холестерина», высокий уровень которого повышает риск развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза.

Закупорка артерий холестериновыми бляшками может привести к инсульту, инфаркту, а использование секвестрантов позволяет решить эту проблему, избежать осложнений коронарного характера за счет снижения выработки ЛПНП и накопления его в крови.

Дополнительно секвестранты снижают выраженность кожного зуда, возникающего при закупоривании желчных протоков и нарушении их проходимости. Популярные представители этой группы – препараты Колестерамин (Холестерамин), Колестипол, Колесевелам.

Секвестранты желчных кислот можно принимать длительно, так как они не всасываются в кровь, но их использование ограничено плохой переносимостью. В процессе лечения часто возникают диспепсические расстройства, метеоризм, запор, тошнота, изжога, вздутие живота, изменение вкусовых ощущений.

Сегодня на замену секвестрантам приходит другая группа гиполипидемических средств – статины. Они проявляют наилучшую эффективность и обладают меньшим числом побочных эффектов.

[attention type=red]

Механизм действия подобных препаратов основан на угнетении ферментов, отвечающих за образование холестерина.

[/attention]

Назначать медикаменты этой группы может только лечащий врач после лабораторных анализов, определяющих уровень холестерина в крови.

Представители статинов – препараты Правастатин, Розувастатин, Аторвастатин, Симвастатин, Ловастатин.

Польза статинов, как лекарственных средств, снижающих риск развития инфаркта и инсульта, неоспорима, но при назначении препаратов врач должен учитывать возможные противопоказаний и побочные реакции.

У статинов их меньше, чем у секвестрантов, да и сами лекарства легче переносятся, тем не менее, в некоторых случаях отмечаются негативные последствия и осложнения, вызванные приемом этих средств.

.ruOK.ruMail.ruSkypeGoogle

Источник: https://PechenZdrav.ru/bolezni-pecheni/zhelchnye-kisloty-v-krovi/

Будь здоров
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: