Динамизация в травматологии

Малоинвазивные методики лечения переломов костей

Динамизация в травматологии

Центру Травматологии и Ортопедии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко более 300 лет. Он является флагманом военной медицины и крупнейшим отечественным многопрофильным лечебным заведением.

Персонал Центра Травматологии и Ортопедии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.

Бурденко обладает необходимой квалификацией и оборудованием для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим, раненым и больным в условиях военных действий, а также гражданам Российской Федерации.

Штат Центра – это эксперты высокого уровня: доктора и кандидаты медицинских наук, международные члены травматологических и ортопедических обществ, заслуженные работники здравоохранения и врачи высшей квалификации.

Специалисты Центра Травматологии и Ортопедии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко предлагают пациентам и раненым с различными травмами и болезнями исчерпывающую медицинскую помощь, включая лечебные и реабилитационные процедуры.

Одним из направлений работы Центра является лечение переломов. Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости под воздействием травмирующей силы, превышающей ее прочность. Наиболее часто встречаются переломы длинных трубчатых костей. К ним относятся: плечевая, кости предплечья, бедренная кость и кости голени (большеберцовая и малоберцовая).

[attention type=yellow]

Признаки перелома: выраженная боль, отек, нарушение функции конечности, паталогическая подвижность в зоне перелома, а также крепитация (хруст) костных отломков. При подозрении на перелом необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. От своевременности и качества оказания медицинской помощи зависят сроки дальнейшего восстановления пациента и его возращения к привычной жизни.

[/attention]

Проблема совершенствования хирургического лечения больных с переломами длинных костей конечностей сохраняет свою высокую актуальность. На сегодняшний день основным методом лечения переломов является остеосинтез.

Остеосинтез бывает наружным, при котором для стабилизации переломов используют аппараты внешней фиксации. А также внутренним (погружным), когда используют накостные платины или интрамедуллярные фиксаторы.

В настоящее время в клиническую практику внедрен широкий диапазон погружных конструкций, позволяющих выполнить стабильно-функциональный остеосинтез любого перелома и любой локализации. При этом осуществляются минимальные хирургические доступы без последующего применения гипсовой иммобилизации. Это позволяет приступить к ранней реабилитации пациента и сократить сроки нетрудоспособности.

Переломы плечевой кости

Подразделяются на переломы проксимального и дистального эпифизов (концевых участков кости), а также диафиза (центрального отдела плечевой кости, между двумя эпифизами).

Несколько лет назад при переломах проксимального отдела плечевой кости, так называемой хирургической шейки плеча, использовался метод накостного остеосинтеза – пластина с анатомическим дизайном. Данная операция производится из обширного хирургического доступа, что в послеоперационном периоде требует дополнительного внимания и бережного отношения к ранней реабилитации.

В настоящее время специалисты ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко выполняют остеосинтез подобных переломов по минимально-инвазивной методике через небольшие проколы, без нарушения целостности капсулы сустава и мышц. Это позволяет достичь функционального результата в более сокращенные сроки.

        до операции                                                               после операции

Переломы области диафиза плечевой кости также оперируются по минимально-инвазивной методике с применением интрамедуллярного штифта с блокированием. Различают антеградный (через проксимальный отдел плечевой кости) и ретроградный (через дистальный отдел плечевой кости) остеосинтез. Метод выбора зависит от линии перелома.

Переломы костей предплечья

Предплечье формирует 2 кости: локтевая и лучевая. Предплечье имеет сложную анатомию. В этой области расположился большой спектр анатомических образований (сухожилий, мышц, нервов), способствующих нормальному функционированию всей верхней конечности и кисти. Наиболее часто встречающиеся травмы в области предплечья:

  • переломы дистального метаэпифиза лучевой кости;
  • переломы лучевой кости в «типичном месте»;
  • диафизарные переломы.

Основным методом выбора лечения таких пациентов является внутренний остеосинтез пластинами. При переломах обеих костей предплечья принято выполнять остеосинтез двумя накостными пластинами, что позволяет снизить травмирование мягких тканей. Операцию проводят через два отдельных доступа.

Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости часто сопровождаются массивной кровопотерей, что требует проведения оперативного вмешательства в кратчайшие сроки и с наименьшим повреждением мягких тканей. Отсутствие возможности передвигаться и вынужденный постельный режим чреваты развитием жизнеугрожающих осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Чаще всего встречаются переломы проксимального отдела бедренной кости: шейка бедра, вертельная области (чрезвертельные и подвертельные), диафизарные переломы и переломы дистального отдела бедренной кости. Больше всего им подвержены пожилые люди. Это связано с наличием остеопороза. В молодом возрасте эти переломы возникают вследствие высокоэнергетической травмы (падение, удар).

В ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко проводится огромный спектр оперативных вмешательств: от внутреннего остеосинтеза до эндопротезирования тазобедренного сустава. Специалисты центра травматологии и ортопедии способны решить данные проблемы путем применения высокотехнологичной малоинвазивной операции, продолжительностью не более 40 минут.

Доступ к больному участку производится через небольшие разрезы и под контролем рентгеновского аппарата. Методика интрамедуллярного малоинвазивного остеосинтеза позволяет избежать высокой кровопотери.

[attention type=red]

Она также обеспечивает возможность ранней активизации больного, что очень важно у возрастных пациентов. Возраст самого пожилого пациента, прооперированного в ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, составил 93 года.

[/attention]

        до операции                                                               после операции

Переломы костей голени

В эту анатомическую область входят: переломы малоберцовой и большеберцовой костей. Они бывают как изолированными, так и комбинированными. Выделяют переломы проксимального и дистального отделов и диафизарные переломы.

В области дистального отдела костей голени следует отдельно выделить переломы наружной и внутренней лодыжек, как наиболее часто встречающиеся переломы. Повреждения в этой области приводят к выраженным функциональным нарушениям, так как гости голени выполняют опорную функцию.

Основным методом лечения этих повреждений является остеосинтез. В зависимости от локализации перелома возможно применение внутреннего остеосинтеза пластинами или интрамедуллярными штифтами.

Одними из первых малоинвазивные методики были разработаны и успешно применены при лечении пострадавших с диафизарными переломами большеберцовой кости. Фиксация отломков большеберцовой кости интрамедуллярным штифтом при локализации переломов в области диафиза – «золотой стандарт» успешно применяемый в ЦТиО.

Ключевым моментом данной операции является не только наличие минимальных по размеру хирургических доступов, но и возможность ранней нагрузки на оперированную ногу. Так интрамедуллярный остеосинтез позволяет вертикализировать пациента уже на вторые сутки после операции, либо значительно облегчает уход за пострадавшим, вынужденно находящимся в лежачем положении.

Также при переломах в данной области в ЦТиО с успехом применяется и накостный остеосинтез, который также представляет собой минимально-инвазивную методику. Во время проведения операции доступ осуществляется из маленьких разрезов, что не нарушает кровоснабжения кости. Это также позволяет сократить сроки восстановительного лечения.

Малоинвазивные методы лечения в умелых руках сотрудников ЦТиО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко работают даже там, где, казалось бы, уже всевозможные варианты лечения исчерпаны. Например, при выполнении ортопедических операций по созданию артродеза голеностопного сустава, сросшихся в неправильном положении костей голени после перелома лодыжек.

[attention type=green]

Также специалисты ЦТиО используют малоинвазивную методику при лечении переломов костей таза.

[/attention]

В ЦТиО успешно применяют малоинвазивную (артроскопическую) резекцию суставного хряща голеностопного сустава, поврежденного вторичным деформирующим артрозом. Методика не является инвалидизирующей, так как ходьба осуществляется за счет компенсаторов мобилизованного переднего и среднего отделов стоп в процессе реабилитационного послеоперационного лечения.

Малоинвазивные методики в травматологии и ортопедии играют немаловажную роль у лиц молодого возраста, особенно, женского пола, для которых важно не только восстановление функции конечностей, но и сохранение косметического эффекта после хирургического вмешательства.

В Центре травматологии и ортопедии госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко вы можете получить квалифицированную консультацию специалистов. Сотрудники ЦТиО предложат вам различные варианты лечения, а также выполнят малоинвазивное хирургическое вмешательство на сегментах конечностей, таза, позвоночника, кисти и стоп.

Полную картину заболевания и выбор метода хирургического лечения можно определить только после полноценного обследования и адекватной консультации. Ранняя диагностика повреждения и вовремя начатое лечение обеспечат более быстрое выздоровление и снизят вероятность развития плачевных последствий.

Более подробную информацию об особенностях лечения вы можете уточнить непосредственно на консультации. Всегда готовый помочь коллектив врачей ЦТиО ГВКГ.

Записаться на консультацию

Сотрудничество врачей Центра Травматологии и Ортопедии «Новой Медицины» и «ТелеМед» открывает для пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата новые возможности качественной реабилитации, с использованием профессионального высокотехнологичного реабилитационного оборудования.

Новая медицина – это современный подход с использованием инновационных технологий в области медицины.

Компания предлагает уникальные услуги по реабилитации на дому, в том числе с использованием телемедицины, аренду высокотехнологического, «умного» реабилитационного оборудования и оказание профессионального ухода за тяжелобольными, маломобильными и пожилыми людьми. Компания объединила лучших специалистов и производителей медицинского оборудования.

ТелеМЕД – это сервис для удаленных консультаций с самыми разными врачами. Он позволяет в любой момент, 24 часа в сутки, когда возникает вопрос о здоровье (вашем или ваших близких) сразу же обратиться к врачу и получить совет и четкий алгоритм действий. По телефону или через интернет, как вам удобней. Это не заменит похода к врачу, но сделает быстрее и легче ваш путь к выздоровлению.

Подробнее о Реабилитации.

Источник: https://www.trauma-gvkg.ru/travmyi/politravma/maloinvazivnye-metodiki-lecheniya-perelomov-kostej.html

Патологические и околопротезные переломы Советы по уходу за собой и своим здоровьем

Динамизация в травматологии

При патологических переломах вследствие высокой сте­пени остеопороза, как правило, рекомендуют внутрикостный °етеосинтез. В любом случае необходима особая осторож­ность при дальнейшем лечении и целесообразна дополнитель­на длительная иммобилизация.

Метастазы разрушают бедро в подвертельной области. Опасность перелома возникает тогда, когда разрушено около 50 % поперечного сечения кости. При операции резецируют разрушенную область кости, дефект, возникший из-за удале­ния опухоли, вместе с имплантатом заполняют костным це­ментом.

Благодаря цементу с имплантатом становится воз­можной ранняя нагрузка конечности, что важно для палиа-тивного лечения заболевания. Для подвертельной области оправдали себя мыщелковые пластины или внутрикостный остеосинтез.

Для блокированного внутрикостного остеосин­теза следует использовать прочные стержни, при значитель­ном дефекте можно применять вторую пластину, которую це­ментируют в костномозговом канале.

При быстро прогресси­рующих опухолевых заболеваниях при угрожающем или ка­жущемся переломе можно произвести ннтрамедуллярный ос­теосинтез стержнем, не касаясь метастаза. Этим можно вре­менно решить проблему нестабильности, но не проблему боли из-за давления метастаза.

Переломы могут возникнуть из-за концентрации стресса на месте цементного крепления зндопротезов. Такие перело­мы можно стабилизировать с помощью пластин, при зтом вин­ты закрепляются в цемент рядом с ножкой протеза. Расша­танные протезы следует заменять специальными ревизион­ными протезами, которые дополнительно стабилизируют воз­никший перелом.

Осложнения

Осложнения возможны при любом методе остеосинтеза.

При внутрикостном остеосинтезе простых форм перелома, при рассверливании медуллярного канала или введении гвоз­дя возникает высокое давление и температура, которые мо­гут привести к вымыванию жира и легочной эмболизацни.

Интраоиерационные ошибки возникают при неправильном выборе места введения стержня (слишком далеко латераль-но, вентрально иди медиально), жестком введении стержня, неправильном расположении блокированного винта.

Могут наблюдаться кровотечение и чрезмерная потеря крови через редон-дренаж. Дренажи должны быть не ваккум-ные, а для стекания крови. Послеоперационные гематомы об­наруживаются клинически или сонографически и должны быть эвакуированы в условиях операционной.

При инфицированных гематомах недостаточно простого промывания и дренирования. Вся рана должна быть открыта, проведена тщательная хирургическая обработка, проверена стабильность остеосинтеза.

Стабильный остеосинтез остав­ляют, при нестабильности выполняют стабилизацию вплоть до повторного остеосинтеза. Вмешательство заканчивают дре­нажом раны.

[attention type=yellow]

Систематически вводят антибиотики в зависи­мости от результатов бактериологического исследования.

[/attention]

Пели же несмотря на эти мероприятия происходит распро­странение инфекции, возникает флегмона в области костно­мозгового канала или остеит, то в этих случаях проводят ра­дикальную хирургическую обработку пол защитой антибио­тиков.

Для этого удаляют пластину или гвоздь и производят обработку медуллярного канала с помощью рассверливания, устанавливают дренаж в дистальном и проксимальном его концах для промывающего дренирования.

Для стабилизации лучше всего подходит аппарат внешней фиксации.

Послеоперационное лечение

После операции больного укладывают в постели с согну­той в тазобедренном и коленном суставах ногами на шине. Редон-дренаж, как правило, удаляют на 2-й день. У тяжело пострадавших, которые на раннем этапе не могут быть моби-лнзированы, необходимо заранее начать лечебную физкуль­туру, чтобы предупредить ригидность суставов.

Пациенты, способные к сотрудничеству, должны дополнительно зани­маться изометрической гимнастикой. Часто при благоприят­ном течении послеоперационного периода уделяют внимание только функции четырехглавой мышцы и очень мало трени­руют мышцы тазобедренного сустава (тазово-вертельные).

В таком случае может развиваться хромота Тренделенбурга.

Удаление металла и улучшающие функцию вмешательства на бедре показаны не ранее чем через 1,5-2 года. При статичес­кой блокировке можно отказаться от ранее предложенной ста­билизации через удаление винтов, так как динамизация проис­ходит спонтанно благодаря увеличивающимся нагрузкам.

У па­циентов пожилого возраста имплантаты могут быть оставлены. У молодых пациентов можно оставить современные пластины из чистого титана с ограниченным или минимальным контак­том.

У подростков пластины должны быть удалены после двой­ного срока сращения, то есть через 6-9 мес, после чего полгода им следует воздержаться от занятий спортом.

Сломанные винты могут быть, как правило, с помощью фре-зировки специнструментом удалены без значительного повреж­дения тканей. Проблематичным является изъятие прочно сидя­щих стержней или отломков стержней. Их можно попытаться удалить с помощью специальных экстракторов. Дистальные фрагменты стержней удашот через коленный сустав – при ар­тротомии или артроскоиии.

Среди нарушений оси биомеханически особенно неблагоп­риятно варусиое положение в дистальном отделе бедра. У молодых людей должно быть исправлено уже небольшое ис­кривление под углом 5 “. Ошибки репозиции субъективно мешают начиная с 15-20 “.

[attention type=red]

но уже незначительная деформа­ция может быть причиной развития патологических измене­ний в суставе. Самое позднее при первом появлении жалоб в соседних суставах – необходимо взвесить возможности кор­рекции. Укорочение до 2 см компенсируют без проблем с по­мощью обуви.

[/attention]

Более значительное укорочение сегодня дол­жно быть скорригировано одновременным удлинением или методом вытяжения костной мозоли. В исключительных слу­чаях разница в длине конечностей может быть скорригиро-вана за счет укорочения здоровой ноги.

При этом необходи­мо заметить, что удлинение бедра с помощью имеющихся п распоряжении систем является значительно более проблема­тичным, чем голени.

Прогноз и перспективы

С помощью имеющихся в распоряжении методов остеосин­теза можно достичь безусловного костного сращения перело­мов бедра примерно в 98 % случаев в течение 3-4 мес с восста­новлением приближающейся к нормальной функции.

Лечение с восстановлением нормальной длины и оси ноги является пра­вилом, по крайней мере, при простых формах перелома. По ли­тературным данным, частота осложнений очень различна и за­висит от метода, клинического материала.

В публикациях пос­ледних лет приводятся такие осложнения: при внутрикостном остеосинтезе легочные осложнения возникают в 4% — при изо­лированных переломах бедра и в 11% — при сочетанных повреж­дениях: инфекция – в 4% (при переломах типа С и открытых переломах второй степени); переломы стержней – в 4%, лож­ные суставы – в 1,5%; укорочение более чем на 1 см – в 9% случаев; ротационное смещение оси более 10″ – в 8%; повреж­дение седалищного нерва – в 2%, п. ри(1еп(1аН8 – в 9%, комнарт-мент-синдром – в 2% случаев.

При остеосинтезе пластинами инфекция наблюдается у Т/о(без открытых переломов третьей степени), переломы пла­стин – у 10%, замедленное сращение переломов – у 15%, по­вторные переломы – у 3% случаев.

В современной травматологии прослеживается четкая тен­денция к развитию так называемых малоинвазивных мето­дов остеосинтеза. В области внутрикостного остеосинтеза это означает дальнейшее совершенствование прочных стержней, которые могут быть введены без рассверливания костномоз­гового канала.

Необходимо также считаться с дальнейшей оптимизацией техники блокирования и с разработкой специ­альных стержней, которые облегчают комбинированное ле­чение переломов проксимального отдела. Среди материалов тля изготовления стержней предпочтителен титан.

Необхо-лимо думать и о дальнейшем совершенствовании пластин для стабилизации бедра.

  бедро, казань институт травматологии, кости, лечение, операции, остеосинтез, перелом, суставы, травматология, травмы, фиксация, чебоксары травматология

Источник: http://humam.ru/lechenie-perelomov/patologicheskie-i-okoloproteznye-perelomy.html

Хирургическая фиксация переломов с относительной стабильностью

Динамизация в травматологии

  При относительной стабильности костные фрагменты перелома смещаются относительно друг друга при воздействии физиологической нагрузки через зону перелома.
  Смещение увеличивается при увеличении прилагаемых нагрузок и уменьшается при повышении жесткости фиксатора.

  Точного определения необходимой или допустимой эластичности не существует.

  В целом, метод фиксации считается эластичным, если он допускает контролируемые межфрагментарные смещения при физиологических нагрузках.
  Поэтому все методы фиксации, за исключением компрессии, могут рассматриваться как эластичная фиксация, обеспечивающая относительную стабильность.

  Имплантаты – устройства, как внешние фиксаторы, интрамедуллярные стержни или внутренние фиксаторы, обеспечивают относительную стабильность. Степень эластичности может варьировать и определяется тем, как хирург применяет устройство и как оно нагружается.

  Все перечисленные фиксаторы допускают межфрагментарную подвижность, которая может стимулировать образование мозоли. Однако неправильное применение устройств может сопровождаться чрезмерной подвижностью и подавлять сращение.

Внешние фиксаторы

  Внешние фиксаторы обычно обеспечивают относительную стабильность, хотя некоторые циркулярные фиксаторы могут применяться с приложением компрессии и обеспечением абсолютной стабильности.

  Унилатеральные внешние фиксаторы нагружаются эксцентрично и демонстрируют асимметричные механические свойства. При нагрузке в плоскости проведения винтов Schanz их жесткость выше, чем в плоскости, перпендикулярной им.

  Циркулярные фиксаторы проявляют практически одинаковые свойства во всех плоскостях, поэтому смещение костных фрагментов относительно друг друга в основном аксиальное.

  Жесткость стабилизации перелома с помощью внешних фиксаторов зависит от следующих факторов:

  • тип примененного имплантата, например винты Schanz и штанги;
  • геометрическое расположение этих элементов относительно друг друга и относительно кости, т.е. одноплоскостная, двухплоскостная или циркулярная фиксация;
  • соединение фиксатора с костью, например винты Schanz, натянутые спицы.

  Стабильность фиксации зависит от следующих наиболее важных факторов:

  • жесткость связующих штанг;
  • расстояние между штангами и осью кости;
  • чем жестче штанги и чем ближе они расположены к оси кости, тем более стабильна фиксация;
  • количество, расположение и диаметр винтов Schanz или спиц и их натяжение.

  Межфрагментарная подвижность фрагментов перелома при монолатеральной внешней фиксации под воздействием нагрузки является комбинацией осевых, сгибательньк и поперечньк смещений. Применение двухтрубчатого фиксатоpa при частичной нагрузке в 200-400 Н приводит к межфрагментарным движениям с амплитудой до нескольких миллиметров и стимулирует образование мозоли.

  Внешний фиксатор — единственная система, позволяющая хирургу управлять эластичностью фиксации путем регулирования фиксатора без дополнительного хирургического вмешательства.

  Такая техника, называемая динамизацией, может применятъся для изменения нагрузок в зоне перелома по мере прогрессирования фащения.

  Суть ее заключается в увеличении расстояния между штангами и костью иди уменьшении количесгва штанг. Кроме того, некоторые типы внешних фиксатаров обеспечивают возможность аксиального телескопирования для стимуляции процесса заживления.

Интрамедуллярные стержни

  Классический стержень Kimtscher обеспечивает хорошую стабильность в отношении сгибательных нагрузок и срезающих усилий перпендикулярно его оси, но он практически не противодействует скручиванию и не может предотвратить аксиальное укорочение (телескопически).

  Устойчивость к скручиванию самого стержня с прорезью невелика, и взаимодействие стержня и кости при торсионных и аксиальных нагрузках также нестабильно.

Поэтому в прошлом эффективное применение этого интрамедуллярного стержня в основном ограничивалось простыми поперечными или короткими косыми переломами, которые не склонны к укорочению и противодействуют ротационным усилиям за счет взаимозацепления фрагментов.

  Достоинством стержня Kimtscher является то, что его эластичность стимулирует образование мозоли.

[attention type=green]

  Внедрение блокируемых интрамедуллярных стержней, а также цельных и канюлированных стержней, позволило преодолеть многие из этих ограничений. Стержни с блокированием лучше противостоят ротационным и осевым нагрузкам.

[/attention]

  Стабильность при таких нагрузках зависит от диаметра стержня, геометрии и количества блокирующих винтов и их пространственного расположения.

Устойчивость к сгибательным нагрузкам зависит от плотности фиксации стержня в костномозговом канале и протяженности зоны перелома.

  Единственным недостатком стержней с блокированием является непостоянная жесткость конструкции в системе кость-имплантат.

  Отверстия для блокирования больше, чем диаметр блокирующих винтов, что облегчает блокирование «методом свободной руки». Конструкция допускает некоторую подвижность в зоне контакта стержня с блокирующими винтами даже при низких нагрузках.

  Такая подвижность может снижаться за счет введения большего количества блокирующих винтов или применения систем с угловой стабилыюстыо фиксации, как например стержень для болыпеберцовой кости системы Expert.

Внутренние фиксаторы и мостовидные пластины

  Пластины, перекрывающие многооскольчатый перелом на манер внешних фиксаторов, обеспечивают эластичное шинирование.

Жесткость этого метода внутренней фиксации зависит от размеров имплантата, количества и положения винтов, качества соединения винтов и пластины, фиксации винтов в кости.
  Эти параметры определяются дизайном пластины (напр.

[attention type=yellow]

блокирование винтов), типом кости (кортикальная или спонгиозная) и степенью остеопороза. Механика такого типа фиксации детально обсуждается в главах, посвященньк мосговидному остеосинтезу и внутренним фиксаторам.

[/attention]

  Остеосинтез пластинами с обеспечением относительной стабильности следует применять только при многофрагментарных переломах, но не при переломах с простой конфигурацией, так как для них характерна высокая частота замедленной консолидации или несращений. При остеосинтезе простых (напр. метафизарных) переломов следует использовать методы, обеспечивающие абсолютную стабильность.

Механобиология непрямого, или вторичного, сращения перелома

  Подвижность отломков стимулирует формирование мозоли и ускоряет сращение. По мере созревания мозоль становится жестче, межфрагментарная подвижность значительно уменьшается, что делает возможным перекрытие щели перелома жесткой костной мозолью.

  На ранних стадиях сращения при наличии в основном мягких тканей перелом выдерживает большие деформации или большие растяжения тканей, чем на более поздних стадиях, когда мозоль содержит в основном кальцифицированную ткань.

  Механизм воздействия механических факторов на сращение перелома разъясняется теорией растяжения Perren. Растяжение является деформацией материала (напр. грануляционной ткани в щели перелома) при приложении заданной нагрузки.

  Растяжение выражают как изменение длины (Д1) относительно ее первоначального значения (1) при приложении заданной силы. Таким образом, оно не имеет единиц измерения и часто выражается в процентах.

Величина деформации, которую ткань может выдержать без нарушения функции, варьирует в значительной степени.

  Интактная кость устойчива к растяжению до 2% (до наступления перелома), тогда как грануляционная ткань выдерживает до 100% растяжения.

  Костное перекрытие дистальной и проксимальной частей мозоли может наступать только если локальные напряжения (т.е. деформации) меньше напряжений, которые способна вьвдержать волокнистая кость.

  Таким образом, жесткая мозоль не перекроет щель перелома, если подвижность его фрагментов слишком велика. Природа решает эту проблему увеличением объема мягкой мозоли, что приводит к уменьшению деформаций тканей в зоне перелома до уровня, позволяющего костное сращение.

[attention type=red]

  Этот адаптационный механизм неэффективен, если щель перелома в значителыюй степени сужена, так как при этом возникающая подвижность отломков приводит к чрезмерному растяжению формирующихся тканей. Таким образом, чрезмерная нагрузка в зоне перелома, сопровождающаяся избыточной подвижностью отломков, плохо влияет на процесс сращения на поздних стадиях консолидации.

[/attention]

  На клеточном уровне, где происходят фундаментальные процессы регенерации кости и тканевой дифференциации, ситуация является более сложной.

Биомеханические условия, такие как растяжение и гидростатическое давление, неравномерно распределяются в пределах костной мозоли.

Механорегуляция клеток мозоли представлена системой обратной связи, в которой сигналы создаются прилагаемыми нагрузками и корректируются тканями мозоли.

  Механическая нагрузка ткани мозоли вызывает локальные биофизические стимулы, которые улавливаются клетками. Эта связь может регулировать фенотип, пролиферацию, апоптоз и метаболическую активность клеток.

  При изменениях внеклеточного матрикса и сопутствующих изменениях свойств ткани биомеханические стимулы, вызываемые механическими нагрузками, корректируются и вызьшают различные биофизические сигналы даже при одинаковых нагрузках.

  При нормальном сращении перелома этот процесс обратной связи стабилизируется после оссификации мозоли и восстановления исходного кортикального слоя. Сами биофизические сигналы и способы их действия по достижению биологических реакций являются предметом продолжающихся исследований.

  Было установлено несколько алгоритмов механорегуляции, которые связаны с некоторыми аспектами сращения перелома, но они требуют дальнейших подтверждений. Трансформация этих стимулов во внутри- и внеклеточные изменения активно исследуется; таким образом, для лечения замедленной консолидации и несращений могут появиться как физические, так и молекулярные методы лечения.

  При шинировании перелома смещения фрагментов относительно друг друга зависят от следующих факторов:

  • величины внешней нагрузки;
  • жесткости шины;
  • жесткости тканей, перекрывающих щель перелома.

  Многооскольчатые переломы выдерживают большие смещения между двумя основным фрагментами, так как общее смещение распределяется между несколькими плоскостями, что уменьшает локальное напряжение или деформации в линиях перелома. В настоящее время имеются клинический опыт и экспериментальные доказательства того, что гибкая фиксация может стимулировать образование мозоли, ускоряя тем самым сращение перелома.

  Это наблюдается при диафизарных переломах, фиксированньк интрамедуллярными стержнями, внешними фиксаторами или мостовидными пластинами.

  Если межфрагментарные деформации избыточны (нестабильность) или щель перелома слишком велика, то перекрытие перелома за счет твердой костной мозоли может не наступить, несмотря на хорошее потенциальное образование мозоли, при этом развивается гипертрофический ложный сустав.

[attention type=green]

  Возможности стимуляции образования мозоли небезграничны и могут быть недостаточными, если требуется заполнение большого диастаза. В таких случаях динамизация (разблокирование интрамедуллярного стержня или внешнего фиксатора) может обеспечить костное сращение за счет консолидации щели перелома и увеличения его жесткости.

[/attention]

  Формирование мозоли требует некоторой механической стимуляции и не происходит, если микроподвижность недостаточна. При излишней жесткости фиксации или слишком широкой щели перелома деформации в зоне перелома слиписом малы, что приводит к замедлению консолидации или несращению.

  И снова динамизация может быть решением проблемы. Если пациент малоподвижен, чтобы нагружать оперированную конечность, то примененная извне нагрузка может быть способом стимуляции формирования мозоли.

Консервативнее лечение требует закрытой репозиции для восстановления осевых соотношений. Последующая стабилизация поддерживает отломки во вправленном положении…

Подробнее…

Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник: https://doclvs.ru/medpoptrauma/fracture2.php

Остеосинтез костей: малоинвазивная операция

Динамизация в травматологии

Остеосинтез костей – это тема, которую в научном сообществе обсуждают последние 20 лет. С каждым годом медики все больше склоняются к минимально инвазивному воздействию при проведении операций. Сегодня существует три подхода к лечению пациентов с переломами разной степени сложности:

  • традиционный;
  • малоинвазивный;
  • минимально инвазивный.

Классическая операция

Традиционная операция остеосинтеза проводится с использованием классических приспособлений для фиксации костей: пластин, серкляжа, стержней и винтов. При закреплении костей возможно рассверливание. Это приводит к травмам сосудов и окружающих кости тканей. После остеосинтеза традиционного типа требуется длительная реабилитация. Не исключены осложнения в результате повреждения тканей.

Этот метод очень плохо подходит пожилым людям, которые находятся в зоне риска. Вероятность получить сложный перелом у пожилых выше, при этом ткани у них заживают медленнее, а организм более чувствителен к антибиотикам, анестезии, хирургическим вмешательствам. Даже относительно молодые пациенты плохо переносят классические операции.

Минимальная инвазия

Малоинвазивные и минимально инвазивные методы более щадящие. Так, при малоинвазивных вмешательствах используются различные импланты, однако их контакт с костью минимален. Рассверливание костной ткани при этом не осуществляется, перелом заживает почти естественным способом. Импланты используются только для первичной фиксации, в дальнейшем в месте перелома образуется костная мозоль.

Малоинвазивная операция остеосинтеза допускает незначительные повреждения тканей в зоне перелома. При закрытых переломах часто назначают фиксацию стержнями и пластинами через 2-3 хирургических разреза. Обычно такой поддержки достаточно, чтобы в дальнейшем костная ткань смогла восстановиться.

Остеосинтез костей при минимально инвазивных операциях происходит естественным способом. Пациенты получают необходимые препараты для предотвращения инфекций и воспалений. Однако фиксация осколков костей в зоне перелома производится совсем без оперативного вмешательства.

Внешняя фиксация

При минимальной инвазивном остеосинтезе реабилитация подразумевает внешнюю фиксацию. Используются специальные аппараты, с помощью которых восстанавливается положение обломков костей. Потом кость фиксируется без операции, внешним способом. После фиксации постепенно в месте перелома образуется костная мозоль, которая сама надежно закрепляет обломки.

Костная мозоль является естественным каркасом в месте перелома. На этапе, когда появилась костная мозоль, пластины не требуются. Однако внешний каркас для защиты и фиксации не снимают. После остеосинтеза требуются процедуры по укреплению кости и разработке мышц и сухожилий. Обычно с этим превосходно справляются даже пожилые пациенты, которые тяжело восстанавливаются после операций.

В чем преимущество

Естественный остеосинтез костей имеет несколько важных преимуществ:

  • здоровье и жизнь пациента не подвергаются дополнительным рискам;
  • не нарушается кровообращение в зоне перелома;
  • отсутствует риск травмировать здоровые ткани;
  • при закрытых переломах отсутствует вероятность заражения;
  • перелом срастается естественным способом.

При проведении операций с использованием пластин, серкляжа, стержней есть риск сильно повредить здоровые ткани. Большие по площади пластины нарушают кровоснабжение костных тканей и препятствуют быстрому заживлению. При малоинвазивных операциях используют небольшие пластины, которые ограниченно влияют на кровоснабжение. При минимально инвазивных операциях пластины не применяют вообще.

Когда необходима операция

В некоторых случаях без оперативной фиксации с помощью пластин и стержней не обойтись. Например, традиционную операцию остеосинтеза рекомендуют:

  • при внутрисуставных переломах;
  • при закрытых косых переломах первой степени;
  • при закрытых поперечных переломах 1-2 степени;
  • когда кости плохо срастаются.

При перечисленных выше травмах сосуды обломков не повреждаются. Традиционная операция обеспечивает идеальную репозицию костных фрагментов и надежную фиксацию.

Малоинвазивные методы рекомендованы при множественных переломах, при открытых переломах 2-3 степени, оскольчатых переломах длинных костей. Во всех перечисленных случаях повреждаются сосуды и окружающие ткани. Обеспечить идеальную репозицию костей с помощью пластин в таких ситуациях невозможно.

При остеосинтезе реабилитация длительная – кости срастаются достаточно медленно. Однако при правильном подходе уже в течение 1-2 недель появляется прочная костная мозоль, которая после полного сращивания костных обломков постепенно исчезает. Костная мозоль может прощупываться достаточно долго, иногда – в течение нескольких лет.

[attention type=yellow]

Постепенно медики начинают склоняться к естественным методам лечения переломов. Проблемы могут возникнуть только при лечении людей, костная ткань которых после перелома не срастается. В этом случае потребуются более серьезные методы, и естественный остеосинтез уже не поможет. В тяжелых случаях производится замена фрагментов кости искусственными материалами.

[/attention]

Источник: http://www.Zao-Orto.ru/minimally-invasive-osteosynthesis

Журнал «Травма» Том 10, №3, 2009

Динамизация в травматологии

Диафизарные переломы бедренной кости относятся к категории сложных повреждений и их частота составляет от 8 до 16% всех переломов костей скелета [1-3].

Поиск наиболее рациональной тактики лечения пострадавших с переломами диафиза бедренной кости продолжается со второй половины ХХ века и подходы ортопедов к решению проблемы претерпевают изменения на основе переосмысливания влияния биологии костной ткани, биомеханических основ фиксации на процесс консолидации перелома и восстановление функции конечности.

В последнее время, для травмы данной локализации, особенно оскольчатых типов переломов, методики оперативного лечения получили широкое применение. Таким образом, выбор оптимального способа лечения повреждений данной категории является актуальной проблемой и в настоящее время.

Основным требованием к остеосинтезу является соответствие применяемых методик понятиям стабильно-функционального (отказ от дополнительной иммобилизации гипсовыми повязками, раннее начало движений в суставах конечности) и малоинвазивного (учёт биологии процесса консолидации) вмешательства [4]. Из применяемых методик накостный остеосинтез классическими металлоконструкциями, т.е.

LC-DCP, DCP, требует, как правило, широких оперативных доступов со скелетированием фрагментов в той или иной степени, что нарушает локальное кровоснабжение и является одной из причин развития осложнений (формирования псевдоартрозов, развития хирургической инфекции, ограничения движений в коленном суставе). Число рефрактур после удаления накостных имплантов составляет 10-27% [5].

Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации обладает широкими возможностями репозиции, стабилизации отломков, щадящим отношением к мягким тканям, но сопровождается дискомфортом из-за внешней опоры, может осложняться формированием контрактуры коленного сустава и воспалением мягких тканей вокруг элементов связи аппарата с костью, существенно снижая качество жизни пациентов в период консолидации перелома [6]. Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием (БИОС), в свою очередь, вошел в клиническую практику как перспективный метод лечения для диафизарных переломов длинных костей, обладая такими преимуществами, как малоинвазивность, биомеханически обоснованная высокая стабильность фиксации поврежденного сегмента, возможность динамизации конструкции в процессе консолидации, что обеспечивает положительные исходы лечения [7,8]. Применение БИОС, как правило, предполагает выполнение закрытой до- и интраоперационной репозиции перелома и блокирования винтами с использованием тракционного ортопедического стола, ЭОПа, что ограничивает его применение в классическом варианте и расширяет показания к открытой адаптации фрагментов. Следует отметить, что в некоторых случая, особенно часто при оскольчатых переломах (группы В и С по классификации АО [9]), открытая репозиция является необходимым этапом вмешательства. Целью данной работы является оценка качества анатомо-функциональных результатов лечения у пострадавших с диафизарными переломами бедренной кости с применением методики БИОС.

Материал и методы

За период 2005-2009 гг. в клиниках НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета и ЦГБ №14 г.Донецка БИОС при переломах бедра выполнен в 47 случаях у 47 пациентов. Возраст пострадавших составлял от 15 до 70 лет, средний возраст – 36±3,9 года. Женщин с повреждениями бедра было 9 (19,1%) пострадавших, мужчин 38 (80,8%).

В подавляющем большинстве случаев 44 (93,6%) имел место прямой механизм травмы: в результате ДТП – 33 (70,2%) переломов диафиза бедра, падения с высоты и обрушения породы – 11 (23,4%); непрямой – в 3 (6,4%) случаях. У 23 (48,9%) пациентов имелись сочетанные и множественные повреждения. Все переломы были закрытыми.

Распределение пострадавших по типу перелома согласно классификации АО было следующим: тип В1 – 4 (8,6), тип В2 – 11 (23,4%), тип В3 – 12 (25,5%), тип С1 – 8 (17,0%), тип С2 – 9 (19,1%), тип С3 – 3 (6,4%).

Большинство операций было выполнено в период от 4 до 12 суток с момента травмы.

Исключение составили 12 (25,5%) пациентов с переломами бедер, у которых блокируемый внутрикостный остеосинтез был выполнен как реостеосинтез из-за несостоятельности ранее примененной конструкции или неудовлетворительной репозиции фрагментов (3 пострадавших с накостными пластинами, 5 – с интрамедуллярными штифтами и 4 пациентов после внешнего остеосинтеза спице – стержневыми аппаратами). В 45 (95,7%) случаях был применен статический вариант блокирования металлоконструкции, а в 2 (4,3%) случаях – компрессионный вариант. При острой травме в дооперационном периоде больные находились на системе постоянного скелетного вытяжения. Дооперационный период составил 10,2±3,6 дня. В это время пострадавшим с множественной и сочетанной травмой проводилось необходимое клинико-лабораторное обследование, консультации смежных специалистов, коррекция лечения сопутствующих повреждений и их осложнений. Оценка анатомо-функциональных результатов проводилась по модифицированной шкале Neer [10] через 6 месяцев и на момент удаления имплантата с балльной оценкой боли, анатомо-рентгенологических данных, трудоспособности, функции, движения суставов.

Результаты и обсуждение

В травматологических клиниках, где применяется широкий арсенал оперативных методик лечения пострадавших, преимущество отдается тем, которые позволяют получить наилучший анатомо-функциональный результат, снизить частоту осложнений, обеспечить раннюю активность пациента и должное качество жизни на период лечения и реабилитации. Поэтому для переломов со сложной плоскостью излома, представляющие определенные трудности в лечении чрескостным и накостным остеосинтезом нами выбран метод внутрикостного блокируемого остеосинтеза.

По закрытой методике с применением ЭОП прооперировано 9 (19,1%) пациентов с переломами типа В1 и В2, локализирующихся в центральной части диафиза, с предварительным рассверливанием костно-мозгового канала.

При переломах бедра (В3, С1, С2 и С3), производилась открытая репозиция фрагментов, при этом обеспечивалось щадящее отношение к тканям при доступе с сохранением связи «надкостница-кость».

Для сохранения длины сегмента в 6 случаях нами использовалась временная фиксация серкляжной проволокой, фиксирующей «несущий» промежуточный фрагмент в оптимальном положении к основному проксимальному или дистальному отломку с последующим введением и блокированием интрамедуллярной конструкции в компрессионном варианте в 2 случаях, статическом – в 4. После блокирования серкляж удалялся (патент Украины №36142 от 10.10.2008). В 5 случаях использовалось интракортикальное введение 1-2 винтов, фиксирующими «несущий» фрагмент (рис.1). Обязательно применялось активное дренирование послеоперационной раны. У лиц старше 30 лет и при рассверливании костномозгового канала в послеоперационном периоде проводили эластическое бинтование конечности. В трёх случаях применен ретроградный фиксатор (перелом дистального отдела диафиза бедра). Ни у одного больного в послеоперационный период не использовалась дополнительная иммобилизация гипсовыми повязками.

У обоих пациентов, у которых методика выполнялась в компрессионном варианте, имелись признаки консолидации, и не требовалась дополнительная динамизация конструкции.

У пациентов со статическим вариантом блокирования динамизация выполнена в 12 (25,5%) случаях в сроки от 8-12 недель за счет удаления дистального блокирующего винта, у остальных пациентов рентгенологические признаки консолидации соответствовали временным критериям.

Из осложнений следует отметить следующие: один случай (2,1%) послеоперационного флебита вен нижней конечности; лигатурные свищи в 2 (4,2%) случаях; девитализации одного из костных фрагментов перелома бедра типа В3 в одном случае (2,1%); один случай (2,1%) посттравматического остеомиелита после реостеосинтеза перелома С2 (после накостной пластины).

[attention type=red]

Определенные трудности имелись при введении дистальных блокирующих винтов особенно в случаях применения имплантов длиной более 400 мм, обусловленные увеличением плеча рычага навигатора, что являлось причиной поломки сверла в 5 (10,6%) случаях (в 2 из них фрагмент сверла остался в костной ткани).

[/attention]

Также в 4 (8,5%) случаях отмечена «омего-образная» деформация дистального блокирующего винта в овальном отверстии после динамизации металлоконструкции и затрудняло его удаление. Следует отметить, что применение ЭОП существенно облегчает техническое выполнение операций, позволяет контролировать выполнение этапов при закрытом БИОС.

Расширение показаний к открытой репозиции в нашем исследовании было обусловлено следующими моментами: выраженным расхождением и ротационным смещением промежуточных фрагментов, невозможность устранения захождения фрагментов по длине в сроки выполнения операций из-за выраженной ретракции мышц, пропитывании кровью, снижением их эластичности; межфрагментарной интерпозицией мышц, т.е.

в тех случаях, когда открытая методика с полноценным доступом оказывается более щадящей и менее травматичной чем «малоинвазивная». Удаление имплантатов произведено у 35 пациентов, в среднем через 10-12 месяцев после операции БИОС, при наличии рентгенологических данных консолидации переломов, при этом кортикальные винты (у 4 пациентов), фиксирующие промежуточные фрагменты, не удалялись. На момент удаления имплантатов (рис.2), анатомо-функциональные результаты по модифицированной шкале Neer у всех пациентов получен хороший результат со средней сумой баллов 85-90.

Для оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости со сложной линией излома типа В2, В3, С1, С2 и С3 БИОС может быть методом выбора как при острой травме, так и при смене методики лечения. Применение методики обеспечивает раннюю реабилитацию с хорошими анатомо-функциональными результатами у пострадавших, как при закрытом, так и открытом вариантах остеосинтеза.

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/20193

Будь здоров
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: